По кларку инвазия

Течение и прогноз меланомы в зависимости от стадии

По кларку инвазия

Сначала большинство меланом растет в пределах эпидермиса (фаза радиального роста, преинвазивная стадия), а затем прорастает в дерму (фаза вертикального роста, инвазивный рост). Кровеносные и лимфатические сосуды дермы служат путями распространения метастазов.

Прогноз меланомы зависит не от гистологических характеристик опухоли, а от глубины инвазии и изъязвления опухоли. Прогноз меланомы обратно пропорционален толщине и глубине проникновения опухоли. Удаление меланомы, когда злокачественных клеток нет за пределами эпидермиса, приводит к излечению большинства больных.

При толщине опухоли до 1,5 мм и/или III уровне инвазии по Кларку 10-летняя выживаемость составляет 93%, при толщине до 4 мм и/или IV уровне инвазии — 68%, при толщине более 4 мм — 4%. При I уровне инвазии по Кларку 5-летняя выживаемость составляет 100%, при II уровне – 85%, при III – 65%, при IV – 50%, при V — 15%.

Определение уровня инвазии, толщины опухоли и характера поражения регионарных лимфатических узлов является ключевым в оценке прогноза болезни и выработки адекватного лечения.

Для этой цели используется объединенная TNM/UICC/AJCC-система стадирования меланомы кожи, разработанная совместно Американским объединенным комитетом по раку (AJCC) и Комитетом по TNM-классификации Международного противоракового союза (UICC) в 1983—1988 гг.

Она прошла несколько переизданий без существенных изменений.

Полученные за последние годы результаты исследований свидетельствовали о том, что данная система не включает многие из используемых сегодня прогностических факторов и нуждается в серьезной корректировке.

Новая измененная версия системы стадирования меланомы кожи получила одобрение Американского объединенного комитета по раку и Международного противоракового союза и включена в 6-е издание TNM-классификации 2002 г..

На основании оценки стадий опухолевого процесса выделяют четыре прогностические группы: 1) при наличии отдаленных метастазов меланомы кожи (стадия IV) больные имеют очень высокий риск (более 80%) умереть от прогрессирования заболевания в течение 5 лет с момента установления диагноза; 2) при наличии метастазов меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы или толщины первичной опухоли более 4 мм (стадии IIС или III) больные имеют высокий риск (50—80%) развития рецидивов меланомы кожи в течение 5 лет с момента операции;

3) при толщине первичной опухоли от 2,0 до 4,0 мм (стадии IIА—IIВ) больные имеют промежуточный риск (15—50%) развития рецидивов заболевания; 4) при толщине первичной опухоли менее 2,0 мм (стадии I—IIА) больные имеют низкий риск рецидивирования (до 15%).

Однако меланома кожи отличается непредсказуемостью, которая выражается в возможности обширного метастатического поражения даже при ее диагностике на стадиях Tjs и Т1, хотя у данной злокачественной опухоли отсутствуют типичные признаки ангиогенеза, характерные для солидных опухолей. Существуют данные о том, что у 45,6% пациентов с меланомой кожи I стадии к началу лечения уже имеют место клинически не определяемые транзитные, и/или регионарные, и/или отдаленные метастазы.

У больных меланомой кожи со II—III стадиями происходит манифестация опухолевого процесса в среднем через 6—18 месяцев после операции путем гематогенного и/или лимфогенного метастазирования. С момента установления диагноза в течение 2—3 лет погибают 50—80% больных. Возникновение метастазов максимально уменьшается после 7-летнего срока наблюдения.

Кроме того, выявлено, что более неблагоприятным прогнозом отличаются меланомы с локализацией в области головы и шеи.

Факторами, снижающими выживаемость при меланоме, являются постановка диагноза в продвинутой стадии, наличие узловой или акрально-лентигинозной формы опухоли, мужской пол, более старший возраст и низкий социальный уровень пациентов.

Пациенты женского пола при постановке диагноза меланомы кожи I и II стадии имеют на 30% больше шансов выжить, чем мужчины при равных условиях.

Данные преимущества выживания больных женского пола обусловлены более низким риском возникновеция метастазов в лимфатические узлы и другие органы. Исследования оказались достоверными, независимо от возраста пациентов и формы кожной меланомы. Однако при локализации данной злокачественной опухоли на голове и шее тендерные различия уже не определялись.

Результаты лечения диссеминированной меланомы, как правило, зависят не от применяемых доз и схем, а от локализации метастазов, исходного соматического статуса, времени до развития рецидива заболевания и ряда лабораторных показателей (ЛДГ, щелочная фосфатаза и другие). При метастазах в мягкие ткани и/или отдаленные лимфатические узлы 5-летняя выживаемость пациентов может достигать 13,5%, в то время как при висцеральных метастазах — 2,5—3,6%. Наихудший прогноз имеют больные с метастазами в печень, головной мозг и кости.

– Также рекомендуем “Частота и течение меланомы при беременности”

Оглавление темы “Меланома”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/Dermat/techenie_i_prognos_melanomi.html

Меланома 4 уровень по кларку послеоперационное лечение

По кларку инвазия

Здравствуйте, уважаемые читатели! В данной статье описана меланома 4 степени, а именно особенности ее развития, прогноз выживаемости и методы лечения.

Меланомой называется определенная разновидность злокачественных опухолей кожи. Она характеризуется стремительным ростом вглубь тканей. Зачастую меланома появляется из уже существующего невуса — родинки или родимого пятна.

В некоторых случаях опухоль, напоминающее внешне родинку, может возникнуть на чистом участке кожи, и тогда она считается особенно опасной.

При оценке опухоли имеет значение глубина прорастания в кожный покров. Глубину определяют по классификации Кларка, в которой имеется 5 степеней.

Степени меланомы по Кларку

По классификации Кларка, определяющей глубину инвазии опухоли, меланома имеет 5 степеней:

    первая — рак располагается в верхнем слое эпителия, не проникает через базальную мембрану; вторая — опухоль проходит через базальную мембрану и доходит до сосочковой прослойки; третья — рак проходит сосочковую прослойку и доходит до ретикулярного слоя; четвертая — опухоль проходит ретикулярный слой и практически доходит до подкожных тканей; пятая — рак проходит всю кожу полностью и захватывает подкожные ткани.

Следовательно, самой опасной является пятая степень. Четвертая достаточно сильно приближена к ней.

Кроме таких различий, у рака кожи имеются стадии, которые определил Бреслоу, предложивший оценивать глубину проникновения по толщине удаленной опухоли.

Обе методики диагностирования объединили в Классификацию Рака AJCCS (при этом предпочтение отдали классификации Бреслоу):

    первая стадия A — толщина новообразования менее 1 мм, степень проникновения зачастую вторая, метастазы отсутствуют; первая стадия B — толщина опухоли до 2 мм, уровень по Кларку — третья, метастазы отсутствуют; вторая стадия A — толщина опухоли до 4 мм, уровень инвазии по Кларку 3-4, метастазы отсутствуют; вторая стадия B — толщина более 4 мм, уровень по Кларку 4-5; третья стадия — метастазы в региональные лимфоузлы или вместо них сателлиты — скопления раковых клеток на определенном расстоянии от опухоли; четвертая стадия — отдаленные метастазы.

На вопрос: сколько живут люди с кожной онкологией, можно ответить только после тщательного обследования. Продолжительность жизни зависит от многих факторов, в том числе степени и стадии рака.

Интересно ли вам, какой прогноз составили медики, изучавшие меланому? Тогда внимательно прочтите следующий пункт статьи.

Прогноз жизни с опухолью 4 степени

Уровень глубины инвазии (прорастания) влияет на прогноз выживаемости 10 лет спустя после удаления меланомы следующим образом:

    первая степень по Кларку — близко к 100%; вторая — 90%; третья — 70-80% (если лечение проводилось своевременно и успешно); четвертая — 60-40%; пятая — 15-20%.

Проценты выживаемости на протяжении 10 лет после лечения могут меняться в зависимости от стадии AJCCS: первая — до 90%; вторая — 70%; третья — 20-40%; четвертая — летальная.

Немаловажное значение для прогноза выживаемости имеет и месторасположение опухоли: опухоль на шее и голове — сравнительно благоприятный прогноз; на туловище — неблагоприятный; на конечностях — сомнительный.

Как лечится опухоль 4 степени инвазии

Обязательной мерой лечения является хирургическое удаление. При удалении ракового дефекта захватывается небольшой участок здоровой ткани вокруг нее (1 см приблизительно).

В некоторых случаях, в частности при запущенной 4 степени, показано радикальное вмешательство с иссечением подкожной жировой клетчатки.

Дефект, возникший в результате операции, закрывают косметическим швом, после чего его сложно заметить.

Иногда приходится использовать различные виды пластического замещения недостающей ткани (если ранение большое или глубокое).

Рак 4 степени может начинать давать метастазы в региональные (ближайшие) лимфатические узлы. Поэтому в целях профилактики эти узлы тоже удаляются. Сторожевой узел (самый близкий) подлежит биопсии — детальному изучению.

Если в нем обнаруживаются раковые клетки, то болеющему назначаются дополнительные лечебные мероприятия в виде химиотерапии (местной или общей).

Многие предпочитают дополнительно лечить кожный рак средствами из народной медицины. Традиционная медицина эффективность данных средств оспаривает. Однако отзывы болеющих заставляют верить в то, что традиционная медицина ошибается.

Народное лечение — рецепты против меланомы

Предлагаю ознакомиться с самыми популярными методиками народного лечения кожной онкологии, примеры которой вы видите на фото. Зачастую приверженцы нетрадиционной медицины используют против меланомы травы и травяные сборы:

Подорожник используется в свежем виде. Собирать его рекомендуется подальше от дорог и крупных городов. Кашицу из подорожника накладывают на опухоль, что якобы замедляет ее рост вглубь.

В компресс можно добавить измельченный тысячелетник, что должно усилить его эффективность.

Золотой ус — неприхотливое комнатное растение, считается отличным средством против меланомы. Сок этого растения прикладывают к опухоли в виде компресса. С компрессом рекомендуется ходить постоянно, а менять его следует раз в сутки.

Березовая кора в сочетании с травами: крапивой, кориандром, корнями дягиля и иссопом. Травяную смесь рекомендуют залить стаканом кипятка и настоять в течение часа. Настой принимается перорально в объеме 3 полных стакана в сутки.

Параллельно на меланому следует накладывать березовый компресс — размоченную в теплой воде бересту. В ее составе содержатся определенные кислоты, подавляющие рост раковых клеток и предупреждающие метастазы.

На этом я завершаю статью о меланоме 4 степени. Надеюсь, в ней вы нашли ответы на все свои вопросы. Прочитанной информацией можете поделиться с друзьями и знакомыми в социальных сетях. Если хотите отслеживать новые статьи, то подпишитесь на обновления сайта. Всего вам доброго!

Елена Смирнова (врач-дерматолог)

Краткое описание

Меланома составляет 1% онкологических заболеваний. В основном, меланомы развиваются de novo, однако около 15% возникает из существующих пигментированных (меланомоопасных) невусов. К ним относят: невус Ито, невус Ота, синий невус, пограничный невус, меланоз Дюбрея.

Частота. Заболеваемость: 4,5 на 100 000 населения в 2001 г. Заболеваемость меланомой быстро растёт в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. Меланомой страдают чаще всего лица в возрасте 30–50 лет.

Факторы риска: инсоляция и наследственная отягощённость. Генетические аспекты. Отягощённость: • 155601, CDKN2A, MTS1, P16, MLM, CMM2, 600160, 9p21; • CDK4, 123829, 12q14; • D2S448, MG50, 600134, 2p25.

3; • Меланома кожи злокачественная, CMM, MLM, DNS, 155600, 1p36.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина. Меланома — опухоль, состоящая из клеток, вырабатывающих пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет тёмную окраску • В 20–30% случаев локализация меланом — голова и шея, однако она может возникнуть на любом участке кожи, включая ладонь и подошву, ногтевое ложе.

Частая локализация опухоли у мужчин — спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин — грудь, нижние конечности (места частой травматизации — зона ремешков обуви, лямок бюстгальтера). Изредка меланома возникает на слизистых оболочках ротовой полости, носоглотки, влагалища, анального канала, пищевода, бронхов и билиарного тракта.

Примерно у 1/3 больных с диссеминированным процессом не удаётся определить первичный очаг, несмотря на тщательное клиническое обследование • Заподозрить меланому можно при изменении цвета, размера или формы невуса • Пёстрое (красным, розовым, голубым цветом) окрашивание коричневого пигментного невуса или обесцвечивание, изъязвление — весьма подозрительно на развитие меланомы •Множественные первичные опухоли могут возникнуть синхронно или метахронно, поэтому бывает трудно отличить первичную опухоль от эпидермотропных метастазов • Злокачественная меланома часто и широко метастазирует. Обычный тип метастазирования — появление внутрикожных и подкожных «сателлитов» по ходу лимфатических сосудов, множественное поражение отдалённых органов и тканей (особенно печень, кости, лёгкие и головной мозг).

Классификация (критерии — гистологический вариант и распространённость опухоли) • Поверхностная меланома (70% всех меланом). Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных — 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует.

Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный • Узловатая меланома (15%). Опухоль синего цвета, без определённой локализации, встречается в пожилом возрасте.

Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный • Акролентиговидная и слизистая меланомы (10%). Опухоль с неровными краями, чёрного цвета, может быть беспигментной.

Растёт медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли • Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) — самая редкая форма. Развивается в 60–70 лет.

Узелки в виде пятен от жёлто — коричневого до почти чёрного цвета, диаметром 1,5–3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

Стадии • Размер опухоли как критерий прогноза, в отличие от всех других опухолей, неприемлем для меланомы. Значение имеет толщина первичной опухоли. Исходя из этого, определение категории Т возможно только гистологически (pT), т. е.

необходимо иссечение опухоли, при этом нельзя применять соскобы и пункционные биопсии (при подозрении на меланому) • Гистологически определение стадии основано на микроскопическом измерении толщины опухоли по двум системам: •• Абсолютная толщина опухоли (по Бреслоу) •• Глубина инвазии (по отношению к структурам кожи) по Кларку • При различных значениях по разным системам, используют наибольшую категорию Т в любой из них.

• Уровни инвазии меланомы по Кларку •• I — опухолевый рост в пределах эпидермиса •• II — опухоль проникает в сосочковый слой дермы •• III — опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не проникает в сетчатый слой дермы •• IV — опухоль проникает в сетчатый слой дермы •• V — инвазия подкожной клетчатки • Толщина первичного очага по Бреслоу — метод определения степени злокачественности опухоли: измерение глубины инвазии в мм •• Низкий риск метастазирования — опухоли I, II, III уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0,76 мм •• Высокий риск метастазирования — опухоли IV, V уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1,5 мм.

• TNM — классификация (применяют только для меланомы кожи, см.

также Опухоль, стадии) •• pTis — меланома in situ — атипичная гиперплазия меланоцитов, выраженная дисплазия меланоцитов (I уровень инвазии по Кларку) •• pТ1 — опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющаяся до сосочкового слоя (II уровень инвазии по Кларку) •• pТ2 — опухоль толщиной более 0,75 мм, но менее 1,5 мм и/или инфильтрирует сосочковый слой (III уровень инвазии по Кларку) •• pТ3 — опухоль толщиной более 1,5 мм, но менее 4 мм и/или инфильтрирует сетчатый слой (IV уровень инвазии по Кларку) •• Т3a — опухоль толщиной до 3,0 мм •• Т3b — опухоль толщиной до 4,0 мм •• Т4 — опухоль при наличии следующих признаков: толщина опухоли более 4 мм или опухоль инфильтрирует подкожную клетчатку (V уровень инвазии по Кларку) — Т4a •• имеются «сателлиты» в пределах 2 см от первичной опухоли — Т4b •• N1 — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов •• N2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзиторные метастазы.

• Группировка по стадиям • Стадия 0: TisN0M0 • Стадия I: T1–2N0M0 • Стадия II: T3N0M0 • Стадия III •• T1–4N1–2M0 •• T4N0M0 • Стадия IV: T1–4N0–2M1.

• Ведущий метод лечения — хирургический. При установленном диагнозе выполняют широкое иссечение тканей, отступив от края опухоли на 3–3,5 см (на коже лица не менее 1,5 см).

Возможно выполнение лазерной или криодеструкции •• Для меланом in situ приемлемо иссечение здоровой кожи на расстоянии 0,5–1,0 см от края опухоли •• Для опухолей менее 0,75 мм в толщину достаточно иссечь 1–2 см здоровой кожи по периферии опухоли •• Для опухолей более 0,75 мм в толщину показано иссечение 3 см здоровой кожи.

• Лимфаденэктомия •• Лимфаденэктомию выполняют только при наличии клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов •• Профилактическая и/или диагностическое удаление клинически непораженных лимфатических узлов показано только в следующих случаях ••• Расположение опухоли над группой лимфатических узлов при V уровне инвазии ••• Глубина инвазии более 0,75 мм при опухолях III–V уровней •• В последнее время широко стали использовать методику исследования «сторожевого узла» для уточнения показаний к лимфаденэктомии.

• При генерализации процесса проводят химиотерапию (дакарбазин, препараты платины). Часто используют эндолимфатическое введение препаратов в соответствующую конечность (при меланоме кожи конечностей). Регионарная гипертермическая перфузия • Иммунотерапия эффективна при лечении кожных метастазов • Лучевая терапия — паллиативное лечение метастазов в головном мозге и костях.

• С адъювантной целью химиотерапию проводят редко, в основном при неблагоприятном прогнозе, чаще предпочтение отдают иммунотерапии.

Прогноз. Меланома наименее предсказуемый вид из злокачественных опухолей • «Толстые» (>1,5 мм) опухоли и/или поражение лимфатических узлов — фактор, предполагающий возникновение отдалённых метастазов. Однако некоторые «тонкие» (

Источник: https://live-academy.ru/melanoma-4-uroven-po-klarku-posleoperacionnoe-lechenie/

Клинические аспекты классификации меланомы кожи

По кларку инвазия
В статье рассмотрены основные клинические аспекты классификации меланомы кожи, в том числе параметры, влияющие на стадирование, прогностические и предиктивные факторы, а также изменения в классификации TNM 8-го издания. Особое внимание уделено современным представлениям о генетических нарушениях при меланоме и стратегиям таргетной терапии.

Ключевые мутации при меланоме кожи и точки приложения таргетных препаратов

Таблица 1. Частота встречаемости активирующих мутаций при меланоме, % [29]

Таблица 2. Характер мутаций в гене BRAF, % [29, 31 и собственные данные)

Таблица 3. Клинические аспекты генетической классификации меланомы кожи [39]

Меланома – злокачественная опухоль, возникающая из трансформированных меланоцитов. Эти пигментпродуцирующие клетки имеют нейроэктодермальное происхождение и в процессе эмбриогенеза мигрируют из нервного гребешка в эпидермис и другие сайты, включая менингеальные, слизистые оболочки и сетчатку глаза.

Несмотря на то что меланома может развиваться в любой ткани, где в норме присутствуют меланоциты,  кожная локализация остается наиболее распространенной – до 90% всех случаев заболевания [1].

Уровень заболеваемости в мире варьируется от 37 на 100 000 в Австралии до 0,2 на 100 000 в Южной и Центральной Азии. Это напрямую связано с уровнем инсоляции как ведущим фактором развития меланомы. Кроме того, имеет значение фототип кожи по Фитцпатрику, преобладающий среди населения [1].

К сожалению, в отличие от многих солидных опухолей заболеваемость меланомой растет. Так, в США, Великобритании, Швеции и Норвегии число случаев меланомы увеличилось более чем на 3% за последние несколько лет. По оценкам ряда авторов, такая тенденция сохранится по крайней мере до 2022 г. [2].

Прогноз заболевания зависит главным образом от стадии на момент постановки диагноза. При увеличении толщины опухоли по Бреслоу возрастает риск регионарных и отдаленных метастазов.

До недавнего времени приемлемо эффективной терапии для пациентов с метастатической меланомой не существовало.

Фундаментальные открытия в области изучения генетических нарушений при меланоме привели к значительному увеличению продолжительности жизни больных с продвинутыми стадиями.

Это делает молекулярную классификацию меланомы не только интересной с точки зрения научных изысканий, но и практически значимой при выборе индивидуализированной терапии.

Морфологическая классификация

Согласно морфологической классификации Всемирной организации здравоохранения, выделяют следующие гистологические типы первичной меланомы кожи: поверхностно распространяющуюся, узловую, меланому типа злокачественного лентиго, акрально-лентигинозную, невоидную, меланому у детей, десмопластическую, меланому, возникающую на фоне гигантского врожденного невуса, меланому, развивающуюся на фоне голубого невуса, персистирующую [3]. Среди всех подтипов наиболее распространены узловая и поверхностно распространяющаяся – до 85% всех случаев меланомы. В целом прогностической значимости между гистологическими подгруппами не отмечается, значение имеет скорее присущая каждой из них толщина опухоли [4]. Так, показатель по Бреслоу узловой меланомы выше такового поверхностно распространяющейся меланомы. В то же время прогноз злокачественного лентиго не лучше, чем у других гистотипов при их стратификации по толщине. Интересна связь морфологических особенностей строения меланомы и драйверной мутации [5]. Десмопластической меланоме присущи особенности морфологической и иммуногистохимической диагностики. Способность опухолевых клеток к пери- и интраневральному распространению обусловливает частые местные рецидивы после хирургического лечения [6].

Меланома детского возраста крайне редка, частота ее возникновения в возрасте до 15 лет около 1/1 000 000, или 1,2% всех случаев злокачественных опухолей в этой группе [7].

К акральным относят меланомы, развивающиеся на ладонях, подошвах, и подногтевые меланомы. На их долю приходится около 3% общего числа меланом. Этот тип наиболее выражен у чернокожих пациентов. Считается, что акральная локализация связана с неудовлетворительным прогнозом. Однако это скорее обусловлено не столько морфофенотипическими особенностями, сколько поздней диагностикой [8].

Злокачественное лентиго и злокачественная лентиго-меланома развиваются на коже, подвергающейся хроническому солнечному облучению, что предопределяет их преимущественную локализацию на лице, шее, голове. Кроме того, заболевания чаще наблюдаются у пациентов старшей возрастной группы [9].

Факторы, влияющие на стадию заболевания

Толщина по Бреслоу

Толщина первичной опухоли была введена как прогностический фактор Александром Бреслоу еще в 1970 г. Впоследствии ее значение было подтверждено в исследованиях [10].

Увеличение толщины означает рост метастатического риска и коррелирует со снижением выживаемости.

Установлено, что с увеличением толщины опухоли значительно уменьшается пяти- и десятилетняя выживаемость [4].

Толщину опухоли измеряют только при микроскопическом исследовании, с использованием микрометра. Измерение проводят от вершины рогового слоя или основания язвенного дефекта до самой глубокой точки инвазии опухолевых клеток. При этом не учитываются распространение вдоль придатков кожи, участки регресса и сателлиты.

В тех случаях, когда проведена панч- или поверхностная шейв-биопсия, разрешается суммирование двух максимальных размеров в биопсийном и операционном материале с обязательным указанием в морфологическом заключении.

Если иссечение проведено не на всю толщу образования, рекомендуется указывать толщину по Бреслоу с формулировкой «не менее».

Изъязвление

Изъязвление – второй крайне важный параметр, на основании которого Т-критерий разделяют на подгруппы «а» и «б». При многофакторном анализе установлено, что наличие изъязвления соотносится с более высоким риском развития метастазов и значительно худшим прогнозом [4]. Отмечается положительная корреляция между изъязвлением и толщиной опухоли [11].

Истинное изъязвление подразумевает комбинацию признаков: полнослойное повреждение эпидермиса (включая шиповатый слой и базальную мембрану), реактивные изменения (отложения фибрина, инфильтрация нейтрофилами, истончение или реактивная гиперплазия окружающего эпидермиса).

При оценке этого параметра важно учитывать анамнестические данные о наличии травмы или предшествующей биопсии образования.

Некоторые авторы рекомендуют указывать степень изъязвления в виде диаметра в миллиметрах или процентах к общему объему поражения. По данным C.M. Balch и соавт., пятилетняя выживаемость у пациентов с поверхностью изъязвления менее 6 мм составляет 44% (5% в группе с диаметром более 6 мм) (p < 0,001) [12].

Митотическая активность

Пролиферативная активность первичной меланомы, определяемая по митотическому индексу, – сильный и независимый прогностический фактор выживаемости [13].

Не случайно в 7-м издании Международной классификации стадий злокачественных новообразований TNM (tumor, nodus, metastasis) митотический индекс первичной опухоли вошел в число обязательно определяемых показателей.

Статистической проверке подверглось множество пограничных значений митотического индекса. Наибольшая корреляция с выживаемостью установлена для пограничного значения 1/мм2.

Согласно базе данных по меланоме (Melanoma Staging Database) Американского объединенного онкологического комитета (American Joint Committee on Cancer, AJCC), существует выраженная корреляция между увеличением митотического индекса и снижением выживаемости (p

Источник: https://umedp.ru/articles/klinicheskie_aspekty_klassifikatsii_melanomy_kozhi.html

Классификация меланомы – по Кларку, по Бреслоу, TNM

По кларку инвазия

Существует несколько классификаций злокачественной меланомы, что позволяет более тщательно и дифференцированно подходить к вопросам диагностики и лечения. Не существует совершенных классификаций – при выявлении новых свойств опухоли обнаруживаются новые возможности для прогнозирования рака, поэтому даже самые «удобные» и современные системы обновляются и дополняются.

Кардинальные поправки в классификацию меланом по стадиям внесены в 2010 году. Они были рекомендованы Американской объединённой комиссией по раку (AJCC) благодаря совместным усилиям онкологических центров из разных стран. Данные о меланоме стали включать точный диагноз и прогноз развития болезни.

До этого очень тонкие опухоли классифицировались по уровню инвазии Кларка – количеству слоёв кожи, пронизанных опухолью.

Классификация меланомы по Кларку

Уровни инвазии меланомы по Кларку отражают степень интервенции опухоли в структуру кожи. Выделяют пять уровней опухолей:

  • I – все опухолевые клетки располагаются в пределах эпидермального слоя, не прорастая базальную мембрану, что позволяет диагностировать «меланому in situ»;
  • II – базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму разрушается опухолевыми клетками, которые начинают прорастать в верхний, сосочковый слой дермы;
  • III – сосочковый слой целиком заполнен атипичными меланоцитами, но в сетчатом слое их не наблюдается;
  • IV – клетки меланомы проникают в сетчатый слой дермы;
  • V – рост опухолевых клеток наблюдается уже в подкожной жировой клетчатке.

Уровень Кларка теперь рассматривается только в редких случаях, когда митотический индекс не может быть определен.

Толщина опухоли и классификация мутаций

В новейшей классификации меланомы уровни по Кларку имеют гораздо меньшее значение. Наиболее важными факторами в новой системе являются:

  • толщина опухоли, известная как толщина Бреслоу (называемая также глубиной Бреслоу);
  • появление микроскопических изъязвлений, означающих, что эпидермис, покрывающий большую часть меланомы, не интактный;
  • скорость митоза — интенсивность клеточного деления (показатель того, насколько быстро растут раковые клетки).

Классификация меланомы по А.Бреслоу

Современная классификация меланомы по стадиям уделяет особое внимание такой характеристике опухоли, как толщина. Чем тоньше меланома, тем выше шанс на полное излечение.

В связи с этим толщина Бреслоу считается одним из наиболее значимых факторов в прогнозировании прогрессирования заболевания.

Этот показатель свидетельствует о степени прорастания опухоли в ткань кожи, измеряется он в миллиметрах и отражает расстояние от верхнего края опухоли до максимально глубокого её слоя.

По Бреслоу меланомы различаются по толщине:

  1. опухоли, имеющие толщину дермального компонента менее 0,75 мм;
  2. 0,75 мм – 1,5 мм;
  3. 1,51 мм – 3,0 мм;
  4. 3,0 мм – 4,0 мм;
  5. более 4,0 мм.

Наличие микроскопического изъязвления повышает серьёзность опухоли – даже при небольших размерах это может переместить её на более позднюю стадию.

Митотический индекс

Митоз — процесс деления (размножения клеток). Митотическая активность (митотический индекс) определяется под микроскопом, как процент делящихся клеток от 1000 клеток препарата (опухоли).

Наличие митозов демонстрирует рост и активность опухоли, а также дает определенный прогноз развития заболевания.

Американский Объединенный комитет по онкологии добавил показатель частоты митозов в протокол клинической диагностики. Митотический индекс при меланоме был введен в систему оценки на основании того, что данный показатель является независимым фактором, определяющим прогноз.

Показатель митозов заменил другой индекс — уровень проникновения по Кларку для меланом, стадия T1.

Благодаря классификации опухолевых мутаций можно более точно оценивать агрессивность рака.

Наличие, по крайней мере, одного митоза на 1 мм² может повысить тонкую меланому до более поздней стадии с высоким риском развития метастазов.

Классификация меланомы по Бреслоу и Кларку теряет всякий смысл при появлении отдалённых метастазов. Распространённая меланома IV стадии, независимо от степени инвазии и толщины первичного опухолевого субстрата, относится к особой форме рака, радикальное лечение которого не представляется возможным.

Одной из основных методик, позволяющих специалистам из разных стран «общаться на одном языке», является система pTNM.

Её используют в качестве международной классификации стадий всех злокачественных заболеваний.

Классификация TNM меланомы максимально подробно описывает морфологические изменения опухоли в соответствии со стадией опухолевого роста. Для этой цели используются следующие критерии оценки:

T – tumor – «опухоль»относится к степени первичной опухолиN – nodus – «узел»отсутствие или наличие степени регионального метастазирования в лимфатические узлыM – metastasis – «метастазы»отсутствие или наличие отдалённых метастазов

Классификация TNM различает клиническую классификацию (TNM) и патологическую (рTNM). Стадия по TNM устанавливается после удаления опухоли.

Критерии для клинической диагностики TNM

Для постановки диагноза требуется полное удаление меланомы, а также микроскопическое тестирование, клиническая, радиологическая и лабораторная оценка регионарных или отдалённых метастазов. Микротестирование проводится после эксцизионной биопсии с патологической оценкой толщины Бреслоу, уровня Кларка и изъязвления.

Критерии для патологической диагностики TNM

Патологическая диагностика основана на тех же критериях, что и клиническая, с дополнительной информацией, полученной при патологической оценке регионарных лимфатических узлов, после удаления сторожевого лимфоузла или полной лимфаденэктомии и патологического подтверждения метастазов. При этом необходимо регистрировать количество метастазов в лимфатических узлах, а также уровни сывороточного ЛДГ.

Классификация меланомы рТ в современной редакции основана на трёх критериях:

  • толщина опухоли (по Бреслоу) – наибольший вертикальный диаметр опухоли в миллиметрах;
  • митозы;
  • изъязвление первичной опухоли (присутствует или нет).
ТОписание первичной меланомы
Т0Опухоль не определяется
ТхДанных для оценки опухоли недостаточно
TisОпухоль только в эпидермальном слое кожи
Т1 Частичное проникновение опухоли в сосочковый слой
Т1аТолщина меланомы менее 1 мм, изъязвлений нет
Т1bТолщина меланомы менее 1 мм, изъязвления есть
Т2Опухоль прорастает сосоч­ковый слой, но не распространяется в сетчатый
Т2аТолщина меланомы 1 – 2 мм, изъязвлений нет
T2bТолщина меланомы 1 – 2 мм, изъязвления есть
ТЗПрорастание опухоли в сетчатый слой
T3aТолщина меланомы 2 – 4 мм, изъязвлений нет
T3bТолщина меланомы 2 – 4 мм, изъязвления есть
Т4Опухоль прорастает в подкожную жировую клетчатку
T4aТолщина меланомы более 4 мм, изъязвлений нет
T4bТолщина меланомы более 4 мм, изъязвления есть
NМетастазирование в близлежащие лимфатические узлы
NxСостояние лимфоузлов оценить не получается
N0Метастазирования в лимфоузлы не выявлено
N11 метастаз в любом из регионарных лимфоузлов
N1а Метастаз выявляется микроскопическим путем
N1bУвеличение лимфоузла видно невооруженным глазом
N2В окружающих лимфатических узлах есть 2-3 метастаза
N2aМетастазы выявляются микроскопическим путем
N2bМетастазирование видно невооруженным глазом
N2cДиагностируются мелкие гнезда атипичных меланоцитов, окружающие главный очаг
N3Метастазы в 4 или больше лимфоузлов, а также транзиторное метастазирование
МОтдаленное метастазирование
M0Метастазирования в другие органы нет
М1Метастазирование в другие органы есть
M1aМетастазирование в отдаленные кожные зоны или лимфоузлы
M1bМетастазирование в легкие и иные органы
M1cМетастазирование с увеличением уровня лактатдегидрогеназы

С учетом особенностей строения и распространения меланом слизистых оболочек для клинического удобства используют следующую упрощенную классификацию по стадиям:

Стадия меланомыХарактеристики распространённости
IЛокализованное заболевание
IIМетастазы в регионарные лимфоузлы
IIIДистанционные метастазы

Следует помнить о том, что классификация меланом и других форм эпителиальных раков по ТНМ имеет целый ряд отличий, которые нужно учитывать при постановке диагноза. При классификации рака кожи используются иные критерии определения свойств опухоли.

В таблице представлена сводная информация по классификации меланом кожи:

Классификация сводных баз SEER (Surveillance, Epidemiology and Results)По БреслоуПо Кларку
in situin situуровень I
локализованный ракменьше или равно 0,75 ммуровень II
0,76–1,5 ммуровень III
больше 1,5 ммуровень IV
локально распространённый ракчерез всю дермууровень V
поражение региональных лимфатических узловсм. характеристики малигнизированных л/узлов
отдаленный ракпоражения хрящей, костей, мышц, метастазы кожи и др.

Классификация TNM+АJCC

В 6-й редакции AJCC (2002 г.) система оценки меланомы кожи была основательно доработана. Модификация затронула введение дополнительной информации о наличии язв и количестве вовлечённых лимфатических узлов. Размеры первичной опухоли и лимфоузлов не имеют кардинального значения.

СтадияГруппаХарактеристика
0Tis, N0, M0Атипичные меланоциты не выходят за эпидермис
IAT1a, N0, M0Слой опухолевых клеток меньше 1 мм, изъязвлений и метастазов нет
T1b или T2a, N0, M0Слой опухолевых клеток меньше 1 мм, есть изъязвления или интенсивность митотического деления превышает 1/мм2. Вариант 2: толщина 1-2 мм, изъязвлений и метастазов нет
IIAT2b или T3a, N0, M0Слой опухолевых клеток 1-2 мм, изъязвления есть. Вариант 2: слой опухолевых клеток 2-4 мм, изъязвлений и метастазов нет
IIВT3b или T4a, N0, M0Слой опухолевых клеток 2-4 мм, изъязвления есть. Вариант 2: слой опухолевых клеток превышает 4 мм, изъязвлений и метастазов нет
IIСT4b, N0, M0Слой опухолевых клеток толщиной больше 4 мм, изъязвления есть, метастазов нет
IIIAT1a-T4a, N1a или N2a, M0Слой опухолевых клеток любой толщины, изъязвлений нет, метастазы выявляются микроскопически только в близлежащих 1-3 лимфоузлах без их увеличения
IIIВT1b-T4b, N1a или N2a, M0Любая толщина, изъязвления есть, метастазы выявляются микроскопически только в близлежащих 1-3 лимфоузлах без их увеличения
IIIВT1a-T4a, N1b или N2b, M0Любая толщина, изъязвлений нет, метастазы только в близлежащих 1-3 лимфоузлах с их увеличением
IIIВT1a-T4a, N2c, M0Любая толщина, изъязвлений нет, транзиторное метастазирование на кожных покровах вокруг очага, но не в лимфоузлы
IIIСT1b-T4b, N1b или N2b, M0Любая толщина, изъязвления есть, метастазы только в близлежащих 1-3 лимфоузлах с их увеличением
IIIСT1b-T4b, N2c, M0Любая толщина, изъязвления есть, транзиторное метастазирование на кожных покровах вокруг очага, но не в лимфоузлы
IIIСЛюбая Т, N3, M0Любая толщина, метастазы в 4 и более лимфоузлов с их увеличением
IVЛюбая T, любая N, любая M1Метастазы в отдаленных органах, лимфоузлах и участках кожи

Благодаря поправкам прогноз заболевания может быть оценен с еще большей точностью. Данная классификация включает уровень Кларка только для первичных опухолей толщиной менее 1 мм (стадии IA и IB), поскольку было доказано, что этот показатель имеет низкую прогностическую ценность в случае более толстых меланом.

Источники

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3221385/

http://training.seer.cancer.gov/melanoma/abstract-code-stage/staging.html

http://emedicine.medscape.com/article/2007147-overview

Источник: https://melanomaunit.ru/melanoma-diagnostics/klassifikatsiya-melanomy/

Степень меланомы по Кларку

По кларку инвазия

Меланомой кожи называют редкая опухоль, которая в 5% случаев является злокачественной опухолью. Использование классификацию степени меланомы по Кларку, позволяет провести первичную оценку и определить развитие опухоли.

Такая классификация определяет глубину прорастания в кожу и глубинные ткани. После проведения гистологии тканей, согласно классификации Кларка, назначают лучевое лечение или химиотерапию.

Меланома кожи является злокачественной опухолью, составляющей около 1,4% всех опухолей у женщин и 0,8% — у мужчин.

Методика определения меланомы по Кларку позволяет исследовать степень опасности новообразований кожи.

Что представляет собой шкала степеней по Кларку?

Стадии меланомы показывают, насколько образование проросло в кожу, и распространяется ли оно. Врачи используют 2 шкалы, чтобы определить глубину меланомы. Это шкала Кларка и шкала Бреслоу. По шкале Кларка, выделяют 5 стадий прорастания. Степень поражения показывает, в какие слои кожи проникло образование. Чем выше цифра, тем глубже прорастание.

СтадияОписаниеПрогноз 5-ти летней выживаемости
IКлетки меланомы локализуются в эпителии100%
IIОбразование разрушает базальную мембрану и проникает к сосочковому слою72%
IIIМеланомой заполнен сосочковый слой45%
IVОбразование проникает в ретикулярный слой, приближается к подкожным тканям31%
VРаспространение в клетчатку под кожей12%

Особенности течения

Течение меланомы определяется ее стадией, всего их выделяют 5:

Меланома начинает проявляться язвами на коже уже на второй стадии развития.

  • На 0 стадии, клетки опухоли расположены на внешнем слое.
  • На 1 — появляются изъязвления на поверхности, лимфоузлы не поражены.
  • На 2 — проявляются характерные язвы.
  • На 3 — поражаются близлежащие ткани, опухолевые клетки поражают лимфоузлы. Также возможен вариант, когда опухоль выходит за пределы очага без поражения лимфоузлов.
  • На 4 стадии происходит распространение к лимфоузлам и органам, которые расположены рядом.

Возможны рецидивы заболевания, новое образование может возникнуть на том же месте или сформироваться в совершенно другом месте на теле. Лечение проводят хирургическим или комбинированным методами. При втором способе проводят близкофокусное рентгенологическое воздействие и широкополосное иссечение.

Классификация форм меланомы

Выделяют 4 формы меланомы: злокачественное лентиго, поверхностно-распространенная, узловая и акрально-лентигинозная. При злокачественном лентиго, горизонтальный рост образования длится 5―20 лет, характерно для пожилых людей.

Выглядит как бляшка или пятно темно-коричневого оттенка, образуются на коже лица и на шее. Поверхностно-распространенная меланома чаще образуется до 40-ка лет. Для женщин характерно поражение ног, для мужчин — верх спины. Образование неправильной формы со рваным контуром и утолщением на поверхности.

Через 4―5 лет формируется узел, и начинается вертикальный рост.

Узловую меланому называют агрессивной опухолью. Средний возраст пациентов — 53 года, локализуется на руках и ногах, голове, спине и шее. Узел активно увеличивается в размерах, формируются язвы с возможной кровоточивостью.

Акрально-лентигинозная меланома распространена менее всего, чаще встречается у людей азиатского типа или чернокожих. Локализуется на ладонях, ступнях, слизистых оболочках и под ногтями.

К признакам, которые позволяют раннее диагностирование злокачественной опухоли относят:

Меланома – яркое, с рваными краями образование на коже, которое может болеть или кровоточить.

  • асимметричная форма;
  • неоднородный цвет;
  • нечеткий край;
  • возвышение над уровнем кожи;
  • диаметр от 5 мм.

Злокачественная форма образования составляет 1% всех случаев рака. В 30% случаев локализация — голова и шея.

Степени по Бреслоу

Для определения стадии, используют классификацию размера по Бреслоу. В отдельных случаях уровень по Кларку и показатель Бреслоу не совпадают.

Учитывая этот фактор, чтобы диагностировать уровень инвазии, используют оба метода. Для любой классификации, наличие язв считается худшим прогнозом для лечения образования.

Основной прогностический критерий — толщина опухоли в микроизмерении по стадиям Бреслоу.

СтадияТолщина образования
Менее 1 мм
До 2 мм
До 4 мм
От 4 мм
3Метастазы в лимфотических узлах
4Отдаленные метастазы

Определить стадийность можно используя нескольким системам, которые учитывают размер, толщина опухоли, наличие язв и глубина поражения.

На выживаемость пациента влияет правильное определение стадии и подобранное лечения. На начальных стадиях уровень выживаемости выше, здесь важна локализация опухоли, пол больного.

На поздних этапах, шанс выздоровления ниже, но правильная терапия сможет поддержать организм.

Источник: http://StopRodinkam.ru/obrazovaniya/melanomy/stepeni-melanom-po-klarku.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

    ×
    Рекомендуем посмотреть